La chirurgie des ganglions axillaire

Pourquoi retirer des ganglions lymphatiques ?
Le système lymphatique draine la lymphe du sein en premier lieu vers les ganglions situés dans l’aisselle du même coté. Ces ganglions forment ce qu’on appelle la chaîne ganglionnaire axillaire. Afin de connaître le potentiel de dissémination de chaque cancer du sein, il est fondamental d’examiner ces ganglions pour savoir si l’on y trouve des cellules cancéreuses. Le seul moyen d’analyser ces ganglions est de les retirer. En effet, par une simple palpation, ou par une radio,  il est impossible de détecter si les ganglions sont malades ou pas. Par ailleurs, lorsque ces ganglions sont atteints, le fait de les retirer diminue le risque de récidive du cancer dans l’aisselle.

L’envahissement des ganglions axillaires est un élément  important pour planifier le traitement du cancer du sein. Il existe une classification internationale, utilisée par tous les cancérologues au monde, qui permet de décrire avec précision le stade de la maladie : cette classification  T (taille tumorale) N (état des ganglions) M (présence de métastases).

Où se trouvent les ganglions lymphatiques qui drainent le sein ?


Les ganglions de l’aisselle.
En violet les ganglions qui drainent le sein ; les plus proches du sein sont appelés sentinelles.

Ces ganglions prennent naissance au prolongement axillaire du sein, là où la glande mammaire rejoint l’aisselle. Les ganglions situés à cet endroit sont les ganglions du niveau 1 de l'aisselle. Le niveau 2 correspond aux ganglions axillaires se trouvant plus haut, en arrière  du muscle petit pectoral. Le niveau 3 se situe au sommet de l’aisselle, au dessus du petit pectoral, sous la clavicule. On peut donc, schématiquement, considérer que les ganglions lymphatiques de l’aisselle forment une « chaîne », et que les ganglions du niveau 2 et 3 ne sont jamais atteints lorsque les ganglions plus bas situés sont indemnes.

Ces ganglions ne s’enchaînent pas directement entre eux comme un collier de perles, mais sont séparés les uns des autres par de la graisse. La particularité de ces réseaux lymphatiques complexes, parfois  invisibles au premier abord lors de l’opération, est la clef de bien des questions.

Qu’est-ce qu’un curage axillaire complet ?
Cette opération consiste à retirer les ganglions lymphatiques de tous les niveaux de la chaîne axillaire (1, 2 et 3). Le chirurgien obtient ainsi une information très précise de tous les ganglions de l’aisselle, qu’ils soient ou non envahis par les cellules tumorales. Ce type de curage est maintenant très rarement pratiqué : on risque, en  enlevant tous les ganglions, de créer un lymphœdème (également appelé gros bras), qui se traduit par un fort gonflement du bras en raison d’un obstacle à la circulation de la lymphe.

Qu’est-ce qu’un curage limité aux ganglions axillaire bas ?
Contrairement à ce qui se passe dans un curage complet, les ganglions axillaires de niveau 3 ne sont pas retirés, sauf s’il y a des raisons de soupçonner qu’ils sont malades. On prélève uniquement les premiers ganglions qui reçoivent la lymphe en provenance du sein, c’est à dire les ganglions du niveau 1 et les ganglions de la partie basse du niveau 2. En général, on prélève 10 à 20 ganglions (contre 30 à 4O dans le cas d’un curage axillaire complet). On considère qu’un curage est fiable s’il contient au moins 10 ganglions.

Comment retire-t-on les ganglions axillaires ?
L’incision sera directe (en regard de l’aisselle) en cas de traitement conservateur.
Lors des mastectomies avec curage axillaire, le chirurgien accède au creux axillaire par la même incision que la mastectomie.

Les ganglions prélevés sont tous transmis à l’anatomo-pathologiste pour être analysés. Les données de l’analyse des ganglions sont disponibles quelques jours après l’opération. Seul le compte rendu définitif de l’anatomo-pathologiste peut nous indiquer le nombre de ganglions analysés et, surtout, le nombre de ganglions atteints. C’est le nombre de ganglions envahis qui permet d’établir le pronostic avec le plus de précision.

Qu’est-ce que le ganglion sentinelle ?


Les ganglions de l’aisselle.
En violet les ganglions qui drainent le sein ; les plus proches du sein sont appelés sentinelles.

La technique du ganglion sentinelle a été développée très récemment (au début des années 90). Cette méthode se fonde sur l’idée que les canaux lymphatiques drainent la lymphe (et donc les cellules tumorales qui y circulent éventuellement) en priorité vers un ganglion donné. Ce ganglion est le premier ganglion qui reçoit les canaux lymphatiques qui drainent la tumeur : il est appelé ganglion sentinelle. Il est presque toujours situé dans l’aisselle, du même côté que le sein atteint. De nombreuses études ont confirmé que le ganglion sentinelle est le premier ganglion atteint par les cellules tumorales: s’il ne contient pas de cellules tumorales, les autres ganglions de l’aisselle sont indemnes.

Le principe de cette technique est donc de prélever le ou les  ganglions sentinelles (il existe souvent 2 ou 3 ganglions sentinelles), afin de les analyser : s’ils ne présentent pas de cellules tumorales, on peut alors rassurer la patiente, et éviter de prélever les autres ganglions axillaires. Le grand avantage de cette technique est de diminuer considérablement le nombre de ganglions prélevés par rapport au curage axillaire, et donc de réduire le risque de séquelles postopératoires. A l’inverse, le risque serait de prélever par erreur des ganglions qui ne sont pas sentinelles : il est indispensable que le chirurgien soit très expérimenté dans cette pratique.

Par quels moyens le chirurgien va-t-il repérer le(s) ganglion(s) sentinelle(s) ?
Si  on prélève le ganglion sentinelle, l’intervention commencera par la biopsie ganglionnaire : le chirurgien incise d’abord l’aisselle pour retirer les ganglions sentinelles, avant d’enlever la tumeur. Pour repérer les ganglions sentinelles, on injecte dans le sein un « marqueur » qui diffuse rapidement dans les canaux lymphatiques et les ganglions, et se concentre dans les ganglions  sentinelles.
Le produit utilisé est un colorant bleu et/ou un  marqueur isotopique, c’est-à-dire un produit qui émet un rayonnement invisible à l’œil (équivalent aux rayons X). Dans ce dernier cas, le marqueur est généralement injecté la veille de l’intervention, et on pratique un examen scintigraphique (sorte de radiographie) afin de localiser les ganglions sentinelles.

Que se passe-t-il un fois que les ganglions sentinelles ont été retrouvés par le chirurgien ?
Les ganglions sentinelles sont retirés et examinés par l’anatomo-pathologiste pour vérifier s’ils sont atteints.  Si les ganglions sentinelles sont sains, il n’est pas nécessaire de prélever plus de ganglions. Par contre, si un ou plusieurs ganglions sentinelles sont atteints, il est indispensable de réaliser un curage axillaire plus complet : en effet, si les ganglions sentinelles sont touchés, les autres ganglions de l’aisselle sont envahis dans environ 50% des cas. Si l'envahissement du ganglion sentinelle est diagnostiqué durant l'intervention par un examen extemporané, le curage axillaire est effectué immédiatement. Cependant, l’envahissement du ganglion sentinelle est souvent déterminé par l'examen anatomopathologique qui est effectué quelques jours après l'opération.
Certaines patientes (environ 20%), qui ont bénéficié de la technique du ganglion axillaire, doivent donc être réopérée quelques jours après afin de compléter le curage.

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1. 2. 3.

1. Apposition du ganglion sur lame
2. Coloration rapide de la lame (RAL)
3. Cytologie d’apposition du ganglion
Groupe de cellules tumorales x 400

Analyse per opératoire du ganglion sentinelle
-Recherche d’un envahissement tumoral
-Technique rapide d’analyse=5min
- Sensibilité: 40%
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1. 2.

1.Ganglion sentinelle envahi (coupe HE x 25)
Envahissement tumoral (coupe HE x 200)
2. Cellules tumorales isolées
Immunohistochimie- CK AE1-AE3

Analyse définitive du ganglion sentinelle
- 3 niveaux de coupe en coloration HE pour la recherche de métastase (taille>2mm)
- 3 immunohistochimies (CKAE1-AE3) pour la recherche de
- Micrometastase (taille de 0.2 à 2 mm)
Cellules tumorales isolées (taille<0.2mm)
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On ne peut pas proposer cette technique à tout le monde

Cette technique ne peut pas être utilisée :
- lorsque l’on suspecte, soit par l’examen clinique soit par une ponction, que les ganglions lymphatiques sont envahis
- Cette technique est pour l'instant contre-indiquée lorsque la patiente a reçu une chimiothérapie, une hormonothérapie ou une irradiation avant l'intervention (nous ne disposons pas pour l’instant d'études qui démontrent que la technique du ganglion sentinelle est fiable dans ces conditions).
- lorsque la patiente a déjà eu une biopsie chirurgicale de la tumeur. En effet, celle-ci aura creusé une cavité dans le sein, ce qui a pour conséquence de sectionner les canaux lymphatiques qui vont de la tumeur aux ganglions. C'est la raison pour laquelle, en cas de suspicion de cancer du sein, il est aujourd'hui recommandé d’obtenir un diagnostic préopératoire par une ponction percutané. - lorsque la patiente a déjà eu une chirurgie du sein (autre tumorectomie, réduction mammaire, ...)
- en cas de tumeur volumineuse ou de cancer à foyers multiples (cancers multifocaux) : dans ces cas, il vaut mieux avoir recours à un curage axillaire.

Quelles patientes peuvent bénéficier de cette technique ?
Actuellement (2004), les équipes qui en ont l’expérience proposent le prélèvement du ganglion sentinelle dans les cas suivants :
- Cancer du sein infiltrant affirmé par un prélèvement percutané préopératoire
- Cancer de moins de 2cm
- Pas de chirurgie préalable du sein ou de l’aisselle
- Pas de traitement préopératoire (chimio, hormono ou radiothérapie)